【妇科腹腔镜镜篇】4K腹腔镜下子宫内膜癌手术

手术术式的选择

1、宫颈未受累（宫体内I期）：

筋膜外子宫+双附件+手术分期（盆腔淋巴清扫）

2、宫颈受累（怀疑II期，术前后符合率30%-40%）：

次或广泛子宫+双附件+手术分期（盆+腹主旁高位淋巴清扫）

3、II型子宫内膜癌：

筋膜外子宫+双附件+大网膜（浆液性）+手术分期（高位淋）

4、卵巢受累（宫体外，包括腹水细胞学阳性III、IV期）：

筋膜外子宫+双附件+手术分期（高位淋）+减瘤术

5、理论上子宫内膜癌各期患者手术均应行手术病理分期术。

6、术中常规腹水细胞学检查、缝闭宫颈、双输卵管，剖视子宫了解浸润肌层深度及无瘤操作。

手术范围及流程详见下图。

（1）按照手术分期原则进行全面分期手术。基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术±盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术。术中留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。

（2）可选择前哨淋巴结活检结合病理学超分期替代系统性淋巴结切除。

（3）对诊刮病理学检查结果为子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和未分化癌的患者，应切除大网膜。

（4）对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者［组织学G1级子宫内膜样腺癌，不存在组织学的其他高危因素，肿瘤病灶直径≤2cm；年龄≤40岁（个别情况可酌情放宽到45岁）］，有保留卵巢的迫切需求；无遗传性高风险癌瘤家族史；术中探查卵巢外观无异常，排除卵巢转移；腹腔冲洗液细胞学阴性，可保留卵巢，建议在子宫切除的同时，切除双侧输卵管。

（5）对先前接受不完全分期手术的中高危或高危患者，应考虑进行再分期手术。

推荐意见：腹腔镜子宫内膜癌手术基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附切除术±盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。子宫颈转移的肿瘤是腹腔镜手术的相对禁忌证。对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者，可保留卵巢，但应切除双侧输卵管。

进腹后首先闭合（或结扎）双侧输卵管峡部，全面探查盆腹腔，留取盆腹腔冲洗液送细胞学检查。

2.1    前哨淋巴结示踪和活检

2.1.1    适应证：Ⅰ/Ⅱ期中低危子宫内膜癌，排外任何高危因素或仅存以下1个高危因素：深肌层浸润、G2或G3、ⅠA期非内膜样癌无肌层浸润。

2.1.2    操作过程：主要以吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）、纳米碳混悬液（carbon nanoparticles，CNP）作为示踪剂。于子宫颈3、9点（单一示踪剂）或子宫颈2、4、8、10点（联合示踪剂）注射（见图4）。先浅注射点（深度0.1~0.3cm）、后深注射点（深度1~2cm），浓度1.25g/L，分别缓慢推注示踪剂。采用ICG者通过荧光摄像头显影，术中观察并识别前哨淋巴结。

2.1.3    注意事项：术中发现淋巴结显影，切除最先显影的淋巴结。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。推荐对前哨淋巴结进行病理超分期。Ⅰ期、低级别、无肌层浸润的子宫内膜癌不需切除淋巴结，不推荐前哨淋巴结活检。

2.2    筋膜外全子宫+双侧附件切除    

（1）筋膜外全子宫切除术手术范围包括子宫体、子宫颈、子宫颈筋膜，部分推开膀胱和直肠，少量环形切除阴道，无须暴露和外推输尿管，紧贴子宫切断主骶韧带。

（2）处理双侧附件：打开盆腔侧腹膜，游离骨盆漏斗韧带，显露同侧输尿管，充分凝闭（或结扎）骨盆漏斗韧带后切断。顺势打开同侧阔韧带前后叶至宫旁。若保留卵巢切除输卵管，需凝闭卵巢固有韧带并切断，沿输卵管系膜切除输卵管。

（3）处理双侧圆韧带：在距离宫角约2cm处凝切圆韧带。

（4）打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱。

（5）处理子宫血管：将阔韧带后叶分离处继续下推，暴露子宫动静脉，在子宫峡部水平凝闭子宫血管。

（6）处理主骶韧带：暴露主骶韧带，在起始部位切断主骶韧带。

（7）环形切开阴道，切除阴道穹隆约1cm，保持完整子宫颈筋膜，完整取出子宫。

（8）连续或“8”字缝合阴道残端。

2.3    系统性淋巴结切除

2.3.1    适应证：国内研究显示，ICG和纳米碳联合示踪可达95%的总检出率，仍有部分患者不能成功示踪。未成功显影前哨淋巴结者或Ⅰ期高中危/高危和Ⅱ期患者，推荐行系统性淋巴结切除。Ⅰ/Ⅱ期患者术中发现盆腔淋巴结受累，无需行系统性盆腔淋巴结切除，只切除肿大的淋巴结以达到减瘤和明确病理有无转移，但仍需进行达到肾血管水平的系统性主动脉旁淋巴结切除。

2.3.2    盆腔淋巴结切除术    沿盆侧壁向上、向外打开侧腹膜，暴露髂外动静脉，沿髂外动静脉的表面自上而下切除淋巴脂肪组织。上界达髂总动脉上2~3cm，下界达旋髂深静脉，内侧界达髂内动脉外侧缘，外界达腰大肌内侧缘，底界达闭孔神经表面。

淋巴结切除，强调手术操作的标准化，可提高手术治疗效果，缩短学习曲线，注意各组淋巴结的整块切除，避免强行牵拉和撕脱。切除过程中注意解剖关系，进入正确的血管鞘间隙。辨认输尿管、血管尤其盆底静脉丛和重要神经（闭孔神经、腰骶干乃至坐骨神经），避免周围组织损伤。闭合较粗淋巴管，避免过度损伤脂肪组织和周围的淋巴管。切除淋巴结时需遵循无瘤原则，装袋取出。

2.3.3    腹主动脉旁淋巴结切除术    利用头低臀高体位将小肠和大网膜向患者头侧推开并保持，暴露腹主动脉主干。肥胖患者显露不清时，可采用缝线牵拉悬吊后腹膜帮助暴露术野。以肠系膜下动脉为标记，纵行打开腹主动脉表面的腹膜，向上至十二指肠横缘下水平。沿腹主动脉主干向两侧打开，暴露下腔静脉、左肾静脉下缘。为避免损伤输尿管，应游离显露双侧输尿管走行。依次切除该范围内的淋巴脂肪组织，上界达肾静脉下缘，下界达骶前区域，两侧达左右髂总血管。注意保护腹主动脉表面的神经束。

2.4    关闭腹腔    检查术野无活动性出血点，蒸馏水充分冲洗腹盆腔，留置盆腔引流管，解除气腹，全层缝合包括腹膜的各穿刺器孔腹壁。

推荐意见：Ⅰ/Ⅱ期中低危子宫内膜癌选择前哨淋巴结活检替代系统性淋巴结切除，切除最先显影的淋巴结；若一侧或双侧盆腔未检出前哨淋巴结，则行系统性淋巴结切除术。Ⅰ期高中危/高危组和Ⅱ期患者应行系统性淋巴结切除。Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜癌盆腔淋巴结受累者，只需切除肿大的盆腔淋巴结，但仍需行达到肾血管水平的系统性主动脉旁淋巴结切除。

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