【骨科关节镜篇】关节镜下治疗创伤性肩关节前方不稳

• 绝对指征：有明确的外伤史，有两次以上脱位经历，患者本人也希望根治脱位的病例，具有绝对的手术指征。

• 相对指征：仅有一次脱位的病例，其中的一部分病例也可以认为具有手术指征。例如，从事橄榄球或美式足球，进行对抗运动的选手；初次脱位后有明确的骨性Bankart病损的病例；从事过头运动的选手；脱位发生在优势手一侧；初次脱位后出现恐惧感无法进行运动的选手，均考虑具有手术指征。手术时要先考虑选手所从事的运动项目及回归赛场的时机，再决定手术的时期，多数手术患者的年龄在10~30岁。

• 全身麻醉，在沙滩椅位下手术。摆沙滩椅位时，头部及躯干需要固定到专用的体位台架上，调整躯干与地面成60°角，调整护面支具使之向健侧倾斜。

• 铺单要充分显露肩关节，关节镜及各种连接导线整理归纳整齐，确保手术时的工作空间充裕。

• 在皮下注射局麻药的部位切开5mm切口，插入穿刺锥至盂肱关节内。

• 保留外套管，从后方插入关节镜，观察上方到前方的关节盂唇，发现Bankart损伤，向肩袖间隙及肩袖附着部移动关节镜继续观察。

A：前方关节盂唇消失

B：右肩在5点方向发现松弛的IGHL（箭头所指）

C：肩袖在关节面侧的附着部

D：示意图

• 助手把患肢外展、外旋，使肱骨头向前上抬起，以便术者对后下方的结构进行观察。

• 确认下方关节囊的状态后，镜头返回至肩袖间隙处。

• 从前方对关节盂的整体进行观察，对6点的位置与盂唇撕脱的范围进行确认。

• 在处理Bankart损伤前，先处理合井损伤。即先修复关节囊韧带断裂或HAGL损伤。

• 有SLAP损伤需要修复时，在肩峰外侧中央的位管建立经肩袖入路，对关节盂唇及骨床进行新鲜化处理后，修复Bankart损伤。

• 可以用沙滩椅位进行手术，助手牵开肩关节，才能进行下方的关节盂唇松解。

• 关节囊的松弛程度决定松解的深度与范围。关节囊松弛的病例，右肩可剥离至8点水平，关节僵硬的病例最多能剥离松解至7点水平，重要的是能把下方的关节囊提升至关节盂水平。

• 剥离完成后，再从前方镜视下确认剥离的范围，并预估植入锚钉的位置。

• 原则上植入4枚锚钉。右肩6~2点的位置等间距植入锚钉。

• 根据有无骨片及关节盂的形态，锚钉植入的位置会略有些不同，一般6点、4点40分、3点20分、2点位置各植入1枚锚钉。

▲ Bankart 损伤修复的锚钉植入示意

3点20分锚钉的植入与缝合

• 缝合全部完成后，再次从前方及后方入路镜检观察盂唇修复后的状态。

• 在关节镜监视下，关节外打结固定。

• 缝合各入路的皮肤切口，手术完成给予患者佩戴支具，将患者移到平车上后，再拔出全麻插管。

• 术后支具外固定3周。手术第2日到出院前，在医院进行物理疗法康复。

• 出院后，需要进行6个月的物理疗法康复，以及6个月的运动康复后，才可以开始体育竞技活动。