【腹腔镜篇】子宫肌瘤手术
发布时间：2022-04-29
概述
子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞良性转化和增生引起而形成的肿瘤，是女性最常见的子宫良性肿瘤。子宫肌瘤常见于生育期妇女，其发病率为20%~25%。根据肌瘤生长部位分为:子宫肌瘤、子宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤；根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：子宫肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。（如下图所示）
临床症状与肌瘤部位、有无变形关系密切。根据病史、体征及B超检查，即可明确诊断。子宫肌瘤的治疗以手术为主。子宫肌瘤切除术是妇科最常见的手术方式。
1.需要生育的妇女，年龄40岁以下。
2.生殖器功能正常，有生育可能者，放宽肌瘤剥除指征，可改善生育功能。
3.多发性子宫肌瘤同样肌瘤切除
1.怀疑肌瘤恶变者。
2.带蒂的黏膜下肌瘤。
1.术前12小时流质饮食，术前6小时禁饮食。
2.术前12小时及术前灌肠、阴道擦洗。
3.备6IU的垂体后叶素及10IU的催产素各支。
1.麻醉
专业的麻醉师为患者进行麻醉，避免了手术为患者带来的身体及心里痛苦。
体位：有性生活者截石位，无性生活者平卧位。
腹腔穿刺点：取脐部为腹腔镜放置穿刺点，取3个器械操作孔穿刺点。
必要的器械和材料：双极或智能双极钳，防粘连膜。
2.打孔
将三个细细的“器械手”戳进患者的腹部。由于切口很小（0.3-1cm），降低了手术感染的机率，术 后患者也不用长时间的输入大量抗生素了
腹腔镜下选择的手术穿刺口
在肚子上打孔
3.高清内窥镜摄像系统观察
腹腔镜手术是一种微创技术，医生通过监视器手术画面了解到腹腔内的细小的病理变化，同时利用他们手里的器械完成各种高难度的手术。
4.切开子宫
以子宫壁间肌瘤切除为例：
切口选择：仔细检查肌瘤的位置，尤其注意靠近输卵管和子宫颈部位，参考术前B超或MRI检查提示。传统方法为纵行切口，而我们的经验横行切口更有其优点：①损伤神经和血管较少；②肌瘤切除后组织自然闭合，有利减少出血和缝合。对于多发肌瘤，尽量在一个切口切除肌瘤，如果肌瘤间距较远，应分别切开，两个切口间距离应在1cm以上，切口尽可能远离输卵管。对于外凸超过瘤体50%的大肌瘤可行梭形切口；为了缝合方便也可采用斜切口。
应用垂体后叶素：子宫肌瘤的血运由肌瘤包膜供应，因此减少肌瘤包膜的血供，可减少手术者的出血。①注入位置：选择好子宫切口后，穿刺针穿入肌瘤包膜进入肌瘤后略拔出穿刺针，使其位于肌瘤包膜内，注入稀释的垂体后叶素（1:100稀释液）
如下图所示：
注入量：根据肌瘤的大小，一点或多点注射。通畅在5~10ml即可看到肌瘤包膜颜色开始转白，以其最小量达到有效为佳。垂体后叶素可引起患者术中血压波动，有高血压病史的患者应给以特别注意。
切口的长度和深度：应用电极电凝切开肌瘤表面的浆肌层和肌瘤包膜，切口长度应与肌瘤长径相同或略小，深度达瘤体。随着肌瘤包膜的切开，肌层的回缩，部分瘤体会“挤出”或“跳出”切口。
(如下图所示）
5.进行子宫肌瘤的剥离
切开子宫表面，将肌瘤暴露出来，用腹腔镜操作器械将肌瘤完整地分离出来；
6.腹腔镜下的缝合
瘤体完整剥离后，冲洗子宫切口创面，检查是否出血，进行电凝止血。如肌瘤剥离创面能确切止血，可应用单层浅表缝合闭合子宫表面切口；如果创面较大且深，可将创面连续缝合封闭留腔后浆肌层缝合，缝合间距至少1cm。
我们一直在接受的缝合方法：无论是开腹还是腹腔镜手术，都是完全闭合创面、不留死腔，2~3层缝合创面，以预防出血和激发感染。但在手术中，止血应贯穿手术的全过程，而不是缝合前，这不仅使出血大大减少，而且避免了在最后止血时电凝过多，造成组织损伤。同时多层缝合也使身体接受的缝线较多，增加机体的排异反应及切口粘连。笔者认为：只要缝合确切，缝合层数越少越好。
很多人对腹腔镜手术切除大的子宫肌瘤很是不理解，“只有不足1cm的小切口怎么能拿出5cm的肌瘤呢？”
其实这个很简单，腹腔镜有专门的手术器械可以在腹腔内将子宫肌瘤绞成条状，然后安全带出腹腔，下图就是用这种方法切除的子宫肌瘤。
腹腔镜手术作为微创手术的代表，能减少术后瘢痕，缩短恢复时间，极大程度减少了治疗对腹部组织的伤害，迈出了医疗史上文明很重要的一步，但我们需要清楚对于子宫内的肌瘤，腹腔镜和开腹手术一样，需要切开子宫，对子宫的仍然有伤害，术后也有造成腹腔粘连的情况。
术后常见的问题，参阅以下几点:
1.腹腔镜手术以后，1-2周内可能都会有少量的阴道出血的情况，可能和举宫有关，不必太紧张，是正常现象，无需特殊处理。
2.术后当天可能仍然有疼痛的情况，您可以适量的服用口服止痛药，术后前几次例假如果仍然有疼痛，您也可以适量服用止痛药。
3.术后抗生素总体来说用1-2天就可以。
4.双侧输卵管切除了以后就不必避孕了。若是没有切除双侧输卵管，没有放曼月乐，之后需要避孕，怀孕会非常危险。
5.手术的病理结果一般是需要7天才能确定。
6.运动不受影响，不必卧床，正常活动就好。若是伤口用伤口胶封闭了，术后第1天就可以洗淋浴，若是用缝线，伤口部位需要避免水1周，拆线一般术后3天出院的时候就可以拆线，之后用创口贴保护伤口就好。
7.饮食上无特殊，建议健康多样化的饮食，避免单一食品。
8.术后一个月以后复查，不过若是外地患者，不方便回来复查就在当地医院看下也可以，主要是要看整体恢复情况，伤口愈合的情况，也需要关注病理的结果。
9.超声复查术后3个月再做就好。
常见的两种治疗方式效果对比图
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