【腹腔镜篇】戳孔出血应对

发布时间：2022-04-25

腹腔镜手术以创伤小、恢复快的特点备受广大外科医师和患者的青睐，在各级医院得到了很好的普及。

然而，与开腹手术相比，腹腔镜手术在减轻对患者手术创伤的同时，也增加了腹壁穿孔和建立气腹的过程。在此过程中，特别容易发生腹腔镜手术特有的并发症——戳孔出血。虽然腹腔镜手术创伤小，但并不意味着这种并发症也是微小的。

常见原因

据文献报道，外科腹腔镜手术中因穿刺导致腹壁出血的发生率为0.85%。而且大部分血管损伤与气腹针和Trocar穿刺有关，出血点多发生在10mm穿刺孔处。

这可能是因为腹腔镜手术时，气腹针穿刺、建立气腹以及在腹壁上建立第一个穿刺孔的过程都不是在直视下进行的，操作时带有一定的盲目性，本来就特别容易损伤腹壁血管导致出血。

其次，穿刺位置选择不当，以及取标本时盲目扩张或用锐器切开，也容易损伤腹壁血管。

加上很多戳孔出血都发生在主操作孔，这可能是因为Trocar孔径比较大，尤其是经过腹直肌后方的腹壁动脉时容易导致血管破裂。还有可能是因为主操作孔距离脐部比较近，也有可能是术中反复操作血管撕裂所致。

再者，由于肥胖患者腹壁比较厚，穿刺时套管潜行距离比较长，容易损伤腹壁血管，尤其是在穿刺时未能垂直进入而是斜行进入时，更容易出血。

最后，戳孔出血的原因还与患者和术者本身因素有关。

比如，患者本身凝血功能就差，容易出血，或者腹腔内粘连导致解剖异常，容易误伤内脏导致出血。

根据文献报道，很多戳孔出血是因为术者麻痹大意、术中遗漏导致的。

许多戳孔出血在术后才被发现，而这得「归功」于Trocar的存在。因为就算是穿刺已经损伤了腹壁血管，被损伤的血管也会被压迫住而不出血，这时通常无法引起术者的注意，但是在术毕拔除Trocar后却发生大出血。

预防措施

trocar 口出血的主要原因是腹壁血管损伤，多见于侧腹部戳孔，也见于脐周 trocar 口。对于脐周的戳孔我们可以采取开放法来建立气腹避免戳孔出血的发生；侧腹部戳孔出血通常是由于术者的麻痹大意损伤了腹壁下动脉引起。在这种情况下我们通常可以采用透照法来避开腹壁血管网，从而预防戳孔出血。

但对于腹壁肥厚病人或损伤深层血管出血的病人，此方法就显得微乎其微了，这时要想避免戳孔出血，必须要求术者熟悉常见腹壁血管的走行，尤其是腹壁动脉血管的走行，该点也是预防穿刺时损伤腹壁血管的关键所在。

那么常见的腹壁血管有哪些？我们以脐水平面为界限，将腹壁血管分为脐上、脐下两个区域，分别简介如下：

1. 脐上

脐上的动脉又分为浅、深两层。

浅层动脉大都来源于肋间血管发出的细小分支。

而深层主要有两条，腹壁上动脉及下位肋间、肋下动脉。腹壁上动脉是发自于胸廓内动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，供给腹直肌，并穿过腹直肌及前鞘至腹前壁皮下，与腹壁下动脉分支在脐平面相互吻合。

2. 脐下

脐下腹壁动脉同脐上一样分为深、浅两层。

浅动脉层主要有两条，分别是腹壁浅动脉及旋髂浅动脉。腹壁浅动脉越腹股沟韧带中内 1/3 向脐部走行；旋髂浅动脉起始部常较腹壁浅动脉高出 1 cm，在浅筋膜浅深两层之间向髂前上棘走行。

深层也有两条主要的血管，分别是腹壁下动脉及旋髂深动脉。腹壁下动脉是近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与腹壁上动脉吻合；

旋髂深动脉与腹壁下动脉起自同一水平，在腹膜外组织内沿着腹股沟外侧半的深面斜向外上方，行向髂前上棘内侧，至髂肌和髂骨等。

处理策略

在现实中，我们虽然对腹壁血管的走行已经非常熟悉了，但是还有一部分人腹壁血管走行存在变异，导致我们在穿刺中不幸地损伤了腹壁血管，这时我们该怎么办？放弃腹腔镜手术选择传统的开腹手术吗？

答案是否定的。因为腹壁的戳孔出血一般都是损伤腹壁的小血管，它不同于 trocar 损伤腹腔内大血管（如肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉、髂血管）那样来势凶险，处理不及时患者就危在旦夕；

腹壁小血管的损伤没有那么凶险，允许我们从容不迫的处理，如果处理得当能使我们的腹腔镜手术如期地进行下去。

那么对于 trocar 引起的腹壁小血管损伤我们该如何处理呢？有如下几种方法：

1) 从外面直接压迫，这时需要一些耐心，压迫至少 5 分钟！期间切忌每隔 5 秒钟就掀开来看一眼；

2) 压迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血点，通过结扎、缝合、电凝等技术将其止住；

3) 从里面压迫，方法是把 Foley 导尿管经 trocar 孔插入腹腔，充气向后拽紧尿管；

4) 在出血的动脉处通过腹壁缝合止血，这需要在腹腔镜引导下借助缝合引导器进行。

总结

腹腔镜技术在我国基层医院得到了很好的普及，一台腹腔镜手术成功与否不仅取决于腹腔内操作的情况，而且还包括进入腹腔之前准备，如腹腔穿刺。

成功的腹腔穿刺有利于手术的顺利进行，不成功的腹腔穿刺不仅能影响手术完成的进度，而且严重者能够导致整台腹腔镜手术的失败。所以对于腹腔镜技术日益成熟的外科医生们，应该更加关注戳孔出血问题，提高警惕、避免麻痹大意，从根源上预防戳孔出血发生。

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