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【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下乙状结肠切除术

发布时间:2024-05-06

什么是乙状结肠癌?

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     乙状结肠癌属于结肠恶性肿瘤的一种,发病部位位于降结肠与直肠之间的一段结肠。早期症状大多较轻或不明显,容易被忽视,症状表现有腹痛、消化不良、腹胀,中晚期临床表现为持续性腹部不适、隐痛、腹胀、便秘、便血,经一般治疗后症状不能缓解,晚期可出现肠梗阻症状

     结肠癌是消化道的常见恶性肿瘤,根据国家癌症中心发布中国恶性肿瘤疾病最新数据,结直肠癌已经跃居恶性肿瘤发病率的第二位,严重威胁患者生命健康,如果不及时治疗,可能会导致患者生活质量严重下降甚至导致病人死亡。结肠癌的治疗仍是以手术治疗为主,手术是目前唯一能够根治结肠癌的治疗手段。近年来,随着医疗技术的进步,手术配合术后化疗等辅助治疗,结肠癌患者的五年生存率和治愈率稳步提高。结肠癌的早期发现、早期治疗是影响患者预后关键因素,但这种疾病的早期症状不明显,所以如果在日常生活中发现排便习惯改变、腹部包块以及一些不明原因的贫血、体重减轻等症状,建议尽快到正规医疗机构就医,另外目前相关指南推荐50岁以上人群每年常规行肠镜检查,做到早发现、早治疗。

关键步骤


1、套管位置:采用Hassion法,放置脐部10mm套管、右髂窝12mm套管、右上腹5mm套管、左髂窝5m套管(备选)。

2、调整手术台令患者右倾,呈轻度头低脚高位。

3、腹腔镜探查,将小肠、大网膜放置于右上腹。

4、确认和分离肠系膜下血管蒂,保护输尿管和骶前植物神经。

5、于后腹膜松解降结肠系膜。

6、离断乙状结肠和降结肠外侧附着处(腹膜)至脾曲。

7、游离直乙状结肠肠交界部,选择横断面。

8、横断直肠上段及其系膜。

9、通过左下腹切口取出标本并切除乙状结肠。

10、重建气腹并行(结直肠)吻合。

11、关闭切口。


患者体位


患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。全麻诱导成功后留置胃管和尿管,双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上(图1)。患者双臂被固定于身体两侧,对豆状充气袋充气,腹部常规消毒铺巾。

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仪器设备的放置


腹腔镜主显示器置于患者左侧,大致位于臀部水平。第二台显示器置于患者右肩水平,用于助手手术初期及套管置入时的操作(图2)。

手术护士的器械台放在患者两腿之间,预留有足够的空间,使术者在手术中能从患者的一侧移动到患者两腿之间。

术者站在患者右侧臀部水平,助手开始站在患者左侧,套管置入后助手就要移至患者右侧肩部水平。如手术需要第二助手,应站在患者左侧,手术使用0°腹腔镜光学视管。

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脐部套管的放置


通过改良Hassion法开放入路置入套管,具体操作:

脐下1cm垂直切口,深至腹白线,用Kocher钳夹住中线两侧。手术刀(15号刀片)在两Kocher钳之间切开腹膜。要保持腹膜切口<1.0cm,以尽量减少气体泄漏。

确定进入腹腔后,在脐部套管的位置,围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合,并应用Rommel套收紧荷包缝线。通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体,压力为12mmHg。


腹腔镜下置入其余套管


通过脐下套管将腹腔镜置入腹腔内行初步探查,仔细探查肝脏、小肠和腹膜表面。

在患者骼前上棘内侧约2~3cm处放置12mm右下腹套管(图3),应尽可能使穿刺器垂直通过腹壁,并安置在腹壁下血管外侧。在距左下腹套管至少一手掌宽的上方置入5mm套管。在示教时,右下腹也可置入5mm套管。在一些特殊的情况下,如结肠肝曲难以分离,左上腹也可置入5mm套管。

在选择这些穿刺点切开皮肤前,用腹腔镜透照腹壁以使观察较为明显的浅表血管,这样可保证套管穿刺点避开腹壁血管。

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手术步骤


1.探查腹腔和确定肿瘤位置

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2.右侧入路第一刀

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3.寻找并进入Toldt’s间隙在Gerota筋膜面保护左侧输尿管及生殖血管

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4.切断直肠上动脉,保留左结肠血管及上腹下丛

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5.拓展Toldt’s间隙修剪降结肠系膜,结合外侧入路,完成游离

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6. 骶前引路两侧迂回完成直肠的游离

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7.腔镜下直线吻合器切断直肠完成第一步腹腔操作

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8.辅助切口完成吻合前工作

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9.重建气腹完成吻合

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10.腔镜下浆肌层缝合包埋

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