【妇科宫腔镜篇】宫腔镜下宫腔粘连切除术
发布时间：2022-08-29
01
宫腔镜是什么？
宫腔镜是一种光源内窥镜，可用于不孕原因的诊断，子宫腔内病变的诊断、治疗和随访。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，清除病灶，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。
宫腔镜手术作为微创手术，一般在门诊就可以完成，整个过程静脉麻醉，患者无知觉，持续大约10-30分钟，难易程度相差较大，用时也相差较大。对疑有任何形式的宫腔内病变需要做出诊断及治疗者均为宫腔镜的适应症。
02 哪些情况需要做宫腔镜
01 子宫腔异常 是妇科常见病。息肉是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，可引起不规则阴道流血、不孕。B超可能提示为“子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均、子宫内膜增厚”等。在做试管婴儿的之前，如果发现有子宫内膜增生或息肉，需要先行宫腔镜检查，以免影响胚胎种植。
宫腔镜下的子宫内膜息肉
子宫内膜息肉在不孕患者中发生率为14.9%到26.5%，传统的超声检查，小的子宫内膜息肉可以漏诊，而宫腔镜则可在直视下诊断，对其进行确定、评估、治疗和活检。
02 宫腔粘连： 宫腔粘连会降低胚胎种植率，尤其是严重宫腔粘连。所以，在胚胎移植前需行宫腔镜下宫腔粘连分离术，将粘连的宫腔打开。如轻度粘连，术后用替代周期1-3个月；如中、重度粘连，可能会在手术后放置节育环，以免再次粘连，并将再次行宫腔镜手术将节育环取出，或者在术后放置宫腔内球囊，术后一周取出。值得注意的是，严重的宫腔粘连可能需要多次手术。
宫腔镜宫腔粘连电切术的手术步骤
2）在B超声的引导下将宫腔镜沿宫颈外口、宫颈管置入宫腔。检查宫颈管和宫腔的形态，观察双侧宫角和输卵管开口，显露粘连组织，明确粘连部位和程度（图7-2）。
3）可用宫腔电切镜针状电极划开或环形电极切除宫颈管内致密的粘连瘢痕组织（图7-3）
4）宫腔内中央型膜样或纤维性粘连组织可用宫腔镜针状电极划开或环形电极电切切除（图7-4A、B）。手术过程中需要保护正常的子宫内膜。
5）对于宫腔前壁、后壁和侧壁的粘连瘢痕组织，可用针状电极沿子宫长轴划开，必要时用环形电极电切切除（图7-5A、B，图7-6A、B）。
6）宫底及宫角部的粘连需用针状电极横向划开或用环形电极横行切割，完全打开宫底（图7—7A、B）。同时切割向宫角处移行，尽量打开双侧宫角，暴露输卵管开口。一般需在B型超声监护下，用针状电极分离公角处粘连带，必要时辅以环形电极切割粘连组织，逐步显露宫角和输卵管开口，恢复双侧宫角的正常形态（图7-8A~F）。需注意保护宫角处正常的内膜组织。
7）对于子宫壁瘢痕痉挛致宫腔缩窄者，可用针状电极沿子宫长轴纵向放射状划开瘢痕组织4~5条，扩大宫腔容积（图7—9）。
8）若宫腔封闭，镜体前方为盲端者，可在B型超声的监护下，沿宫颈和子宫中线用针状电极或环形电极通电向前轻推，尝试打开粘连组织，切割出孔隙，显露宫腔（图7-10A~C）。然后按照上述步骤切除宫腔粘连，恢复正常宫腔形态（图7—10D）。
9）术终将物镜退至子宫颈内口处，观察子宫腔的形态及对称性（图7-11）
（10）有腹腔镜监护者，宫腔可注入亚甲蓝溶液，做输卵管通畅试验，腹腔镜下观察输卵管的通畅度（图7-12）。
（3）用宫腔镜剪刀自宫腔中央向四周逐渐分离粘连，使宫腔扩大（图7-13）。若粘连广泛，需注意粘连分离时的深度，警惕发生子宫穿孔。分离至公交处时，在B型超声的引导下尽量游离出子宫角部，暴露输卵管开口。
手术宫腔镜下输卵管开口处插管
03
子宫颈异常
03 妇科相关疾病
04 不明原因不孕、习惯性流产
05 输卵管积水
06 其他少见情况
07 胚胎反复种植失败
宫腔镜手术时间及注意事项
宫腔镜手术月经干净即可进行，如行输卵管通液最好不要晚于干净5天，否则内膜过厚，膨宫后易水肿，会影响手术视野。 不同患者可视内膜情况，由主管医生决定在月经周期各时间段手术。 术前3天禁同房。 术前避免进食油腻食物及过饱，少饮水。 手术约进行十分钟到半小时不等，术后休息观察半小时便可离院。 如需麻醉要求家属陪同。 术后无需卧床，但不能劳累，术后二周内禁同房。 正常饮食，忌辛辣、活血食物。 如放置宫内节育器（上环），出现腰酸、下坠、淋漓出血都属正常，无需就诊。剧烈腹痛、持续多量出血来中心检查。无不适便可恢复以往的健身活动。 放置宫内节育器（上环）患者术后第二次月经干净来中心取环，如难以彻底干净，无鲜血仅有褐色分泌物不影响手术。
宫腔镜手术并发症防治
NO1. 子宫穿孔 （1）原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。 （2）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。 （3）处理：①首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。②无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。 （4）预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③提高术者手术技巧。④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
NO2. 出血 （1）主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。 （2）出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。 （3）处理：①一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作用，术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。 （4）预防：①尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。④切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。
NO3. 气体栓塞 （1）原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。 （2）临床表现：气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。 （3）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。 （4）预防：①避免头低臀高体位。②手术前排空注水管内气体。③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。
NO4. 灌流液过量吸收综合征 （1）原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。 （2）临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。 （3）诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。 （4）处理：①吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。③特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。④宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。 （5）预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免对子宫肌壁破坏过深。 NO5.宫腔粘连预防措施： ①采用针状电极在宫腔内突出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体，尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是预防术后继发性宫腔粘连的关键。②宫内若有较大裸露创面或术前应用GnRH-a 治疗造成患者体内低雌激素，术后适量雌激素可以刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防宫腔粘连的发生。③也可以术中放置 IUD，若术中出血多，可在术后月经来潮后放置，借助 IUD 物理支撑作用预防宫腔粘连的发生。
NO6. 感染 严格掌握手术适应症，生殖道感染急性期禁忌手术，术后酌情使用抗生素预防感染。
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