【腹腔镜篇】子宫次全切除术

1.  子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌瘤，宫颈检查正常，患者要求保留宫颈。

2.  因各种原因需切除子宫，但切除宫颈有困难者。

3.  严重的慢性感染(盆腔感染性性病)。

4.  严重的子宫内膜感染。

5.  严重的子宫出血(子宫破裂、产后大出血)。

1.  年龄≤40岁需保留生育功能者。

2.  年龄>40岁,或已生育但患者坚决要求保留子宫。

3.  大于12周大小子宫。

4.  宫颈肌瘤。

5.  合并阴道壁膨出和子宫脱垂。

6.  未排除宫颈或子宫内膜恶性病变者。

1.  术前应对患者进行详细的妇科检查及超声检查。

2.  对不规则阴道流血及内膜增厚的患者需行宫腔镜检查及诊刮，排除内膜恶变。

3.  术前宫颈细胞学检查及阴道镜排除宫颈病变。

1.患者取截石位,举宫器将子宫上举（图1）。

图1 放置子宫操纵器

2.将子宫上举并摆向右侧，充分展平右侧宫旁组织，血管速扎闭合系统钳夹并离断左侧了宫圆韧带（图2）、输卵管峡部（图3）及卵巢固有韧带（图4）,同法处理右侧。

图2 离断圆韧带及输卵管

图3 切断输卵管

图4 切断卵巢固有韧带

3.剪开膀胱腹膜返折   

上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹及返折腹膜,术者左手钳夹起膀胱腹膜返折,用电凝钩分离返折腹膜（图5）,推膀胱至宫颈内口水平下约0.5cm处。

图5 分离膀胱腹膜返折

4.套扎子官下段   

分离宫旁组织至子宫静脉即止，不离断子宫血管，经10mm套管套扎线圈套人子官下段，稍微拉紧线圈，退出子宫操纵器，再次拉紧线圈，待予官体表面变成紫色，再打两个方便结（图6）。

图6 套扎子宫下段

5.取出子官体    

术者用15~18mm碎瘤器旋转切割子宫体呈条状取出（图7）。切割时注意左手应将碎瘤器的锯齿刀置于盆腔中央，以避免损伤膀胱、直肠等脏器。

6. 加固止血  

电凝宫颈残端及宫颈管残腔止血,或再次套扎宫颈残端1~2次（图8）。

图7 取出子宫体

7.缝合盆腹膜   

镜下连续缝合腹膜（图9）,包埋创面（图10）。

图8 再次套扎宫颈残端

图9 缝合腹膜

图10 包埋创面

8.冲洗盆腔,检查确定无出血，取出器械，排空气腹。

1.使用LigaSure切割组织时,刀头要抓紧组织，使组织保持适当张力，由此可提高切割效率,缩短手术时间，而且一次不需变切割太多组织，以免钳夹闭合的组织脱落和出血。

2.剪开膀胱腹膜返折时，要正确分离返折股膜与官颈和子官峡部之间的间隙，不可因担心损伤膀胱而将切口过于上移或过于贴近子官组织，否则不但操作困难,而且出血多,增加损伤机会。

3.套扎宫颈时必须确认线圈内无其他组织嵌人方可抽紧线圈，抽紧后线结最好位于宫颈左侧9点处,这样符合用力的方向，容易把线圈拉紧，而且可防止推杆与线索成角度而把线拉断。套扎后如果子宫并未出现缺血改变,不要急于旋切,应重复套扎至子宫出现明显缺血改变时方可旋切宫体，以避免引起出血。

4.腺肌病的子宫下段往往是十分坚硬的,套扎效果难以保证,旋切留下的残端稍少，线圈就容易脱落。子宫下段如果有肌瘤，旋切完肌瘤就会留下向下凹的空腔，也容易使线圈脱落,应在完全旋切完肌瘤前及时在原线圈下再套一圈。

5.碎瘤器必须在直视下进行,远离周围组织和器官，特别在碎瘤器达到子宫峡部时需更加谨慎,以防切割过多导致套扎线的滑脱出血及膀胱损伤。

6.电凝宫颈残端时尤其要注意电凝两侧宫旁血管残端和颈管内膜组织，以防术后出血或因内膜残留引起周期性出血形成血肿。

1.引流尿液 

术后48小时拔除导尿管,鼓励术后早期下床活动及自行排尿。

2.预防感染  

术后一般预防性应用抗生素 24小时，已有感染征象者应酌情选用强效、广谱抗生素并延长应用时间。

3.随访  

术后1个月门诊复查，了解术后恢复情况，根据检直结果指导病人恢复正常活动、工作和性生活的时间。

4.定期随访宫颈情况