【妇科腹腔镜篇】穿刺孔

1. 妇科常用穿刺点

第1穿刺点：脐孔，为首选的观察孔穿刺点 组织结构最为薄 弱，血管稀少，其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮 下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。

第2、3穿刺点：脐与双侧髂前上棘连线中外 1/3处，位于腹壁下动脉和旋髂深动脉之间（出血好发部位）。
第4穿刺点：前正中线偏左耻骨联合上

2. 易损伤的腹壁血管

提起两侧皮肤，在穿刺处切开脐孔皮肤，采用执笔式握持气腹针，手腕部与腹壁相抵，与腹壁成 90° 进行穿刺。

Tips：

穿刺过程有两次落空感，第一次是穿透腹直肌前鞘，第二次是穿透腹膜进入腹腔。

针头进腹后，针尾连接含生理盐水的小针筒，出现第二次落空感后，由于腹腔内负压，生理盐水自动缓慢进入腹腔，液平面下降。

1. 穿刺孔选择不当：穿刺盲目，引起皮下、肌层及腹膜外的血 管损伤，剑突下穿刺孔易伤及肝圆韧带中的血管。

2. 穿刺方向不当，垂直腹壁进入，着力确定，易控制深度，路径短；斜向穿刺或移行，路径长，位置不固定，增加组织血管损伤 。

3. 反复进出穿刺器，增加腹壁组织血管损伤。

4. 穿刺器的使用：棱形穿刺器旋转时易造成组织损伤，圆形穿刺器出血少。

5. 盲目扩张或用锐器切开取标本孔，易损伤腹壁血管。

6. 缝合不彻底：肥胖患者，穿刺孔过小， 麻醉苏醒过早，肌松不满意，造成腹式呼吸运动，均可导致深层缝合困难。

7. 术中遗漏：是最不应该也是较多发生的一种，必须有警觉出血的意识。

8. 术中已发现，止血不彻底：电凝不彻底或未直视下缝扎止血，很多情况在气腹压力下血管闭合，而撤去气腹后出血被遗漏。

9. 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差，腹壁静脉曲张。

1. 正确选择穿刺孔
举例常用穿刺孔，临床上根据患者不同情况会另有不同穿刺点，无论穿刺点如何选择，必须心中熟知穿刺点下的血管走形情况，避免损伤。

2.镜下腹壁透光检查：腹腔镜直视下避开腹壁血管，患者肥胖，腹壁较厚，照明无法清晰地看到腹壁血管，这时需通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管 （圆韧带进入腹壁 处）， 穿刺时避开这些部位。

3.穿刺针垂直于腹壁，以最短距离穿刺进入盆腔，避免Trocar 在腹壁内斜形潜行一段距离后进入腹腔，应该在腹腔镜监视下将Trocar 先垂直腹壁进入，当 Trocar 尖端突破腹膜时，则改变方向向盆腔方向进入直至螺旋端进入腹腔。（如下图）

4. 保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力 13 -15mmHg）; 使用钝性穿刺器

5. 重视脐部穿刺孔作为观察孔。此孔大多最后退出，未能观察其情况。手术完毕时，应在腹腔镜监视下观察诸孔 并逐一退出穿刺器，应在主操作孔进入镜头仔细观察脐操作孔，不宜草率了事。

6.放出腹腔气体再观察：在气腹压力下观察穿刺孔无出血，留置脐部镜头监视，余孔放出一部分气体后再观察各孔出血情况。

7.术毕切口缝合时，不宜过早恢复麻醉，以利于深层组织缝合牢靠，不留死腔。

8. 做好充分的术前准备，对有严重肝硬化或者凝血功能异常的病人，术前需改善凝血功能。

（一）、术后及时发现、准确判断：密切观察患者情况，血压持续下降、心率增加、腹部胀痛、穿刺孔严重不适感（腹壁穿刺孔血肿）及引流量血性增加。腹腔引流管引流出新鲜血>100 ml/h; 休克指数（心率/收缩压）>1;腹腔穿刺抽出不凝血，腹膜炎体征;经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克，4条符合2 条，即可诊断腹腔内出血，尽快手术探查。

（二）几种常用止血方法：

1. 电凝：仔细找到出血部位，确切电凝穿刺孔，腹膜面止血。

2. 钛夹止血，若不彻底缝合。18号气囊导尿管插入腹腔，气囊注水后腹壁外固定，压迫穿刺孔24h止血;

3. 缝合：深层组织缝合困难时，必要时延长穿刺孔，将腹膜层、肌层“ 8”字缝合。

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